政审表
姓名：
性别：
籍贯：
所在院校：
联系电话：
一、政治面貌情况：
1. 请列出近五年内所在党组织及党内职务(包括是否曾被撤职、开除党籍等情况)。
2. 是否受过党纪政纪处分，如是，请说明情况。
二、家庭情况：
1. 家庭成员及其职业情况、是否涉及违纪情况。
2. 配偶及其职业情况、是否涉及违纪情况。
三、个人社会关系情况：
1. 是否参加任何社会团体、民间组织、宗教团体等，如有，请说明情况。
2. 是否与违法犯罪分子有过接触、交往，如有，请说明情况。
四、思想、品德情况：
1. 政治立场、思想倾向、道德水平等情况。
2. 是否有过涉及到违法犯罪、不正当行为等情况，如有，请说明情况。
以上内容为本人真实情况，如有不实，愿承担相关后果。
申请人签字： 日期：