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考研西医综合考点背诵：酸碱平衡的失调
酸碱平衡的失调概述
原发性的酸碱平衡失调可分为代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒四种。有时可同时存在两种以上的原发性酸碱失调，此即为混合型酸碱平衡失调。
代谢性酸中毒
临床最常见的酸碱失调是代谢性酸中毒。由于酸性物质的积聚或产生过多，或HCO3-丢失过多，即可引起代谢性酸中毒。 1.主要病因有：①碱性物质丢失过多：见于腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等;②酸性物质过多：失血性及感染性休克，可发生乳酸性酸中毒，这在外科很常见;糖尿病或长期不能进食，可形成大量酮体，引起酮体酸中毒;抽搐、心搏骤停等引起有机酸的过多形成;治疗时应用氯化铵或盐酸精氨酸过多，可引起高Cl-的酸中毒;③肾功能不全：远曲小管性酸中毒系泌H+功能障碍所致，近曲小管性酸中毒则是HCO3-再吸收功能障碍所致。 2.临床表现轻度可无明显症状。重症可有疲乏、眩晕、嗜睡，感觉迟钝或烦躁。最明显的表现是呼吸变得又深又快，呼吸肌收缩明显。呼出气带有酮味。病人面颊潮红，心率加快，血压常偏低。可出现键反射减弱或消失、神志不清或昏迷。病人常可伴有缺水的症状。代谢性酸中毒可降低心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性，病人容易发生心律不齐、急性肾功能不全和休克。 3.诊断根据病人有严重腹泻、肠瘘或休克等的病史，又有深而快的呼吸，即应怀疑有代谢性酸中毒。作血气分析可明确诊断，并可了解代偿情况和酸中毒的程度。 4.治疗病因治疗应放在首位。较轻的代谢性酸中毒(血浆HCO3-为16～18mmol/L)常可自行纠正，不必应用碱性药物。对血浆HCO3-低于10mmol/L的酸中毒病人，应在输液的同时用酌量碱剂作治疗。常用的碱性药物是碳酸氢钠溶液。边治疗边观察，逐步纠正酸中毒。
代谢性碱中毒
体内H+丢失或HCO3-增多可引起代谢性碱中毒。 1.主要病因有：①胃液丧失过多：这是外科最常见的原因，如严重呕吐、长期胃肠减压及幽门梗阻等;②碱性物质摄入过多：长期服用碱性药物、大量输注库存血(抗凝剂枸橼酸钠入血后可转化成HCO3-，致碱中毒);③缺钾：可引起细胞外液的碱中毒及低钾血症，且可出现反常性的酸性尿;④利尿剂的作用：呋塞米、依他尼酸等可发生低氯性碱中毒。 2.临床表现和诊断一般无明显症状，可有呼吸变浅变慢，或嗜睡、精神错乱或谵妄等。可有低氯血症、低钾血症和缺水。血气分析可确定诊断及其严重程度。 3.治疗原发疾病应予积极治疗。对丧失胃液所致的代谢性碱中毒，可输注等渗盐水或葡萄糖盐水。治疗严重碱中毒时(血浆HCO3-45～50mmol/L，pH>7.65)，为迅速中和细胞外液中过多的HCO3-，可应用稀释的盐酸溶液。0.1mol/L或0.2mol/L的盐酸用于治疗重症、顽固性代谢性碱中毒是有效、安全的。
呼吸性酸中毒
呼吸性酸中毒系指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2，以致血液PaCO2增高，引起高碳酸血症。 1.常见原因有：①全身麻醉过深、镇静剂过量、中枢神经系统损伤、气胸、急性肺水肿和呼吸机使用不当等;上述原因均可明显影响呼吸，通气不足，引起急性高碳酸血症。②肺组织广泛纤维化、重度肺气肿等慢性阻塞性肺部疾患，有换气功能障碍或肺泡通气-灌流比例失调，也可导致高碳酸血症。 2.临床表现和诊断可有胸闷、呼吸困难、躁动不安等，因换气不足致缺氧，可有头痛、紫绀。随酸中毒加重，可有血压下降、谵妄、昏迷等。脑缺氧可致脑水肿、脑疝，甚至呼吸骤停。血气分析显示pH明显下降，PaCO2增高，血浆HCO3-可正常;慢性呼酸时，血pH下降不明显，PaCO2增高，血HCO3-亦有增高。 3.治疗机体对呼酸的代偿能力较差，且常合并缺氧，对机体的危害性极大，因此除需尽快治疗原发病因之外，还须采取积极措施改善病人的通气功能。
呼吸性碱中毒
呼吸性碱中毒是由于肺泡通气过度，体内生成的CO2排出过多，以致血PaCO2降低，最终引起低碳酸血症，血pH上升。 1.引起通气过度的原因有：癔病、忧虑、疼痛、发热、创伤、中枢神经系统疾病、低氧血症、肝衰竭，以及呼吸机辅助通气过度等。 2.临床表现和诊断多数病人有呼吸急促之表现。病人可有眩晕，手、足和口周麻木和针刺感，肌震颤及手足搐搦，且常有心率加快。危重病人发生急性呼碱常提示预后不良，或将发生ARDS。 3.治疗原发疾病应予积极治疗。用纸袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔，可减少CO2的呼出，以提高血PaCO2。如系呼吸机使用不当所造成的通气过度，应调整呼吸频率及潮气量。 临床处理原则 水电解质及酸碱平衡失调是临床常见的病理生理改变，重症均可能危及生命 综合病史及即刻的实验室检查，判断失调类型、程度 治疗方案- 积极恢复血容量 纠正缺氧 纠治重度酸中毒、碱中毒 重症高钾血症的治疗
呼吸性碱中毒
呼吸性碱中毒是由于肺泡通气过度，体内生成的CO2排出过多，以致血PaCO2降低，最终引起低碳酸血症，血pH上升。 1.引起通气过度的原因有：癔病、忧虑、疼痛、发热、创伤、中枢神经系统疾病、低氧血症、肝衰竭，以及呼吸机辅助通气过度等。 2.临床表现和诊断多数病人有呼吸急促之表现。病人可有眩晕，手、足和口周麻木和针刺感，肌震颤及手足搐搦，且常有心率加快。危重病人发生急性呼碱常提示预后不良，或将发生ARDS。 3.治疗原发疾病应予积极治疗。用纸袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔，可减少CO2的呼出，以提高血PaCO2。如系呼吸机使用不当所造成的通气过度，应调整呼吸频率及潮气量。 临床处理原则 水电解质及酸碱平衡失调是临床常见的病理生理改变，重症均可能危及生命 综合病史及即刻的实验室检查，判断失调类型、程度 治疗方案- 积极恢复血容量 纠正缺氧 纠治重度酸中毒、碱中毒 重症高钾血症的治疗
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