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考研西医综合考点背诵：结核病
肺结核
第一节 结核病 结核病 (Tuberculosis) -由结核杆菌引起 -慢性肉芽肿性疾病 -可累及全身器官 -最常累及肺脏 1、病因和发病机制 (1)病原体：结核分枝杆菌(抗酸杆菌) 对人致病：人型、牛型 (2)传染源：排菌的患者，特别是空洞型结核病的患者 (3)传播途径： -呼吸道：肺结核患者→飞沫→肺泡→发病 -消化道：食入带菌食物;饮用被污染的牛奶 -皮肤伤口：伤口→结核杆菌→皮肤结核 结核病：结核杆菌引起的免疫和变态反应
2、结核病基本病理变化 (1)以渗出为主的病变： -病变部位：好发于肺、浆膜、滑膜、脑膜等 -病变特征：浆液性或浆液纤维素性炎 结局： -吸收→ 痊愈 -转变为以增生为主或以坏死为主的病变 (2)以增生为主的病变：结核结节(结核性肉芽肿) 镜下特点 -中央：干酪样坏死 -周围：上皮样细胞及Langhans巨细胞 -外围：淋巴细胞及增生的纤维母细胞 (3)结核结节的形态： 肉眼 -单个结核结节小，肉眼和X线片不易看见，融合成较大结节时才能看到 -融合结节境界分明，约粟粒大小 -呈灰白半透明状，有干酪样坏死时略显微黄，可微隆起于器官表面 (4)以坏死为主的病变：干酪样坏死 -镜下：红染无结构的颗粒状物 -对结核病有一定的病理诊断意义 -坏死物中有结核杆菌 (5)基本病理变化的转化规律 转向愈合： -吸收、消散 渗出物经淋巴道吸收使病灶缩小或消散 X线：边缘模糊、密度不均匀、呈云絮状的阴影逐渐缩小或被分割成小片，甚至消失。临床为吸收好转期 -纤维化、纤维包裹及钙化 纤维化：增生性病变和小的干酪样 坏死灶，完全愈合 纤维包裹及钙化：见于大干酪样坏死灶，常有钙化，少量结核菌残存 X线：纤维化病灶呈边缘清楚及密度增高的条索状阴影;钙化灶为密度高并边缘清晰的阴影，临床为硬结钙化期 转向恶化： - 浸润进展 病灶周围出现渗出病变或坏死病灶扩大，干酪样坏死 X线：病灶周围出现絮状阴影，边缘模糊。临床为浸润进展期 -溶解播散 干酪样坏死物质液化，经自然管道排除后形成空洞，并播散 形成新的病灶 X线：病灶阴影密度深浅不一，出现透亮区及大小不等的新播散病灶阴影。临床为溶解播散期 一、原发性肺结核病 1、病变特点：原发综合征 -肺的原发病灶 -结核性淋巴管炎 -肺门淋巴结结核 X线：哑铃状阴影 2、临床特点： -大多数病人无症状 -结核菌素试验 (+) 结局：-痊愈：吸收，纤维化，包裹，钙化 -播散：支气管播散：空洞，干酪样肺炎 淋巴管播散：淋巴结结核 血源性播散：血源性结核病 二、继发性肺结核病 -再次感染结核杆菌，多发生于成人 -病变多始于肺尖部 -可见干酪样坏死和结核结节，但无淋巴结病变 -常见支气管播散和空洞形成，血源性播散极少见 -病程长，新旧病变共存 原发性和继发性肺结核病的比较
1、继发性肺结核病的类型 (1)局灶型肺结核 -继发性肺结核的早期病变 -位于肺尖下2-4cm，右肺多见 -单个或多个结节状，直径0.5-1cm -病灶境界清楚，有纤维包裹 -以增生为主，中央为干酪样坏死 -无临床症状，属无活动性肺结核 (2)浸润型肺结核 -最常见，活动性肺结核 -多由局灶型肺结核发展而来 -病变以渗出为主，中央有干酪样坏死病灶周围炎 -临床症状：结核中毒症状 -急性空洞：内层为含有结核杆菌的坏死层，可播散引起干酪性肺炎 (3)慢性纤维空洞型肺结核 - 一个或多个厚壁空洞，空洞位于肺上叶，大小不一，不规则。壁厚可达1cm以上 - 同侧或对侧肺组织，特别是肺下叶可见许多新旧不一，大小不等病变类型不同的病灶，愈往下愈新鲜 - 后期肺组织纤维化，胸膜增厚 厚壁空洞镜下洞壁分三层 内层：干酪样坏死(含大量结核杆菌) 中层：结核性肉芽组织 外层：纤维结缔组织 结局: -小空洞：机化，收缩而闭塞 -大空洞：开放性愈合 -肺纤维化导致肺源性心脏病 (4)干酪性肺炎 浸润型肺结核急慢性空洞 干酪性肺炎 干酪样坏死:大叶性、小叶性 (5)结核球 -定义：孤立的有纤维包裹的境界分明的球形干酪样坏死灶。又称结核瘤 -部位：位于肺上叶,多个或单个，直径2-5cm -成因：浸润型肺结核的干酪样坏死灶纤维包裹;空洞引流支气管阻塞致空洞被干酪样坏死物质充填;多个结核病灶融合 -X线：需与肺癌鉴别 (6)结核性胸膜炎 -渗出性(湿性结核性胸膜炎) 渗出为主，浆液性纤维素性炎 结局：量少：可吸收。量多：机化 胸膜增厚粘连 -增生性(干性结核性胸膜炎) 增生性改变为主，胸腔积液少见，为局限性增生性病灶，通过纤维化愈合 三、肺结核病血源播散所致病变
四、急性全身粟粒性结核病 - 病因：原发性肺结核时，大量细菌从肺静脉进入体循环，播散到全身器官 - 肉眼：器官表面多个分布均匀、粟粒大小的灰白带黄的结节，境界清楚 - 镜下：增生性病变为主 - 临床：病情危重 五、慢性全身粟粒性结核病 - 急性期病程迁延3周以上 - 结核杆菌反复多次少量入血 - 病变的性质和大小均不一致，同时可见增生、坏死及渗出性病变 - 病程长，成人多见 六、急性肺粟粒性结核病 - 肺门、纵膈、支气管旁淋巴结干酪样坏死破溃，结核杆菌由胸导管回流，经静脉入右心，沿肺动脉播散到两肺 - 肉眼：肺表面和切面可见灰黄或灰白色粟粒大小结节 七、慢性肺粟粒性结核病 多见于成人 - 肺外结核杆菌间歇性入血 - 病变以增生性改变为主 - 病程较长，病变新旧交替，大小不一
肺外结核病
八、肺外结核病 (1) 肠结核病 原发性肠结核病 - 小儿多见 - 饮用含结核杆菌的牛奶或乳制品 - 形成肠原发综合征 a.肠的原发性结核性溃疡 b.结核性淋巴管炎 c.肠系膜淋巴结炎 继发性肠结核病 - 活动性空洞型肺结核病，反复咽下含菌痰，肠结核 - 病变部位：回盲部 - 溃疡型、增生型 溃疡型肠结核病 - 溃疡与肠长轴垂直，溃疡较浅，边缘参差不齐 - 溃疡底部为干酪样坏死，坏死下为结核性肉芽组织 - 浆膜面有纤维素渗出物和连成串的灰白色结核结节 - 瘢痕形成导致肠腔狭窄 增生型肠结核病 - 肠壁可见大量结核性肉芽肿以及纤维组织增生 - 肠壁肥厚，肠腔狭窄 (2)结核性腹膜炎 - 多见于青少年，继发于溃疡型肠结核、肠系膜淋巴结结核输卵管结核 - 湿型：腹膜结核结节，腹水，纤维蛋白少，少粘连 - 干型：结核结节和纤维素性渗出物，广泛粘连，致肠梗阻 (3)结核性脑膜炎 - 儿童多见，肺原发综合征血道播散所致 - 病变部位：脑底最明显 - 肉眼：蛛网膜下腔内有大量灰黄色混浊的胶冻样渗出物 - 镜下： 渗出，干酪样坏死，典型结核结节少见 (4)泌尿生殖系统结核病 肾结核病 - 最常见于20-40岁男性 - 多为肺结核病的血道播散 - 病变特点：多为单侧，起始于肾皮、髓交界处或肾锥体乳头 肾局灶性结核病→干酪样坏死→结核性空洞→多个空洞→功能丧失 输尿管结核→粘膜溃疡和结核性肉芽组织→管腔狭窄→肾盂积水或 积脓 膀胱结核→膀胱三角区溃疡、纤维组织增生→对侧输尿管口狭窄→肾盂积水→肾功能丧失 生殖系统结核病 男性：与泌尿系统结核有关，累及 精囊，前列腺输精管，附睾，睾丸 女性：血道或淋巴道播散而来，累及输卵管，子宫内膜，卵巢，子宫颈 (5)骨与关节结核病 多见于儿童、青少年，多由血源播散所致 骨结核 - 好发：脊椎骨、指骨、长骨骨骺端等 - 病变：干酪样坏死型：坏死和死骨，冷脓肿(无红、热) 增生型：少见。结核性肉芽组织形成，无明显干酪样坏 死和死骨形成 - 脊椎结核(T10至L2)：最常见的骨结核后突畸形，冷脓肿 关节结核 - 好发部位：髋、膝、踝、肘等关节多见，多继发于骨结核 - 病变：始于骨骺或干骺端，干酪样坏死侵犯关节软骨及滑膜 - 痊愈时，大量纤维组织充填，关节强直，运动障碍 (6)淋巴结结核病 - 多见于儿童及青年 - 颈部、支气管和肠系膜淋巴结多见 - 病变：结核结节形成和干酪样坏死，淋巴结肿大并融 合粘连，形成包块
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