2022考研临床医学：宫腔粘连术后连续性或周期性雌激素治疗
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目的：观察宫腔粘连术后连续性或周期性雌激素治疗对患者预后的影响。方法：选取2013年9月-2015年9月笔者所在医院收治的中度宫腔粘连患者84例，将其随机分为两组，各42例。两组患者均行宫腔镜下宫腔粘连分离术，术后对照组给予周期性雌激素治疗，观察组给予连续性雌激素治疗。对比两组患者临床疗效、子宫膜厚度、月经恢复情况及妊娠结局。结果：观察组治疗总有效率85.71%，与对照组的83.33%相比，差异无统计学意义(P>0.05);观察组术后子宫内膜厚度、月经恢复情况与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05);观察组与对照组妊娠率分别为48.39%、45.16%，差异无统计学意义(P>0.05)。结论：宫腔粘连术后给予连续性或周期性雌激素治疗对患者预后的影响效果相近，均具有预防粘连、促进子宫内膜生长、提高妊娠率的作用，可作为临床预防术后宫腔粘连的有效方法。
【关键词】 宫腔粘连; 雌激素; 不同治疗方案; 预后
宫腔粘连是因宫腔镜手术、刮宫过度或感染等因素损伤子宫内膜基底层，进而造成子宫腔内壁粘连的病理现象，临床表现为下腹疼痛、月经异常、妊娠异常等，对女性生理健康造成严重伤害[1]。目前宫腔镜可在直视条件下对疾病进行诊断与治疗，能够准确判断粘连部位、程度、范围，便于手术顺利实施，因而广泛应用于宫腔粘连的临床诊治中[2]。但有报道显示，宫腔镜下行宫腔粘连分离术能够恢复宫颈正常状态，而对子宫内膜已损伤部位的修复常常需要较长的时间，手术创面愈合期间形成纤维瘢痕的可能性较大，进而增大宫腔粘连复发率[3]。因此，术后应用雌激素进行辅助性治疗，在改善患者体内雌激素低水平状态、降低复发率十分关键。目前，临床预防术后宫腔粘连主要采用连续性或周期性雌激素两种治疗方案，但医学界对两种方案的临床疗效一直存在较大的争议。本研究通过对比研究上述两种治疗方案对患者预后的影响，探寻更加科学合理的治疗方案，以改善患者预后，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年9月-2015年9月笔者所在医院收治的中度宫腔粘连患者84例，将所有患者随机分为两组，每组42例。纳入标准：所有入选患者均经笔者所在医院宫腔镜检查进行病情确诊，临床症状为反复自然流产、月经过少、下腹痛等，且内分泌正常、生殖激素水平无异常、对雌激素无禁忌证。排除标准：排除伴有其他妇科疾病者、肝肾功能异常者、无法配合研究进行者。观察组年龄21～37岁，平均(28.76±2.43)岁。对照组年龄22～38岁，平均(27.94±2.52)岁。两组患者年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
两组患者均行宫腔镜下宫腔粘连分离术，术后观察组给予连续性雌激素治疗，对照组给予周期性雌激素治疗，具体措施如下。
1.2.1 宫腔粘连分离术 两组患者均于宫腔镜下行宫腔粘连分离术，给予静脉气管插管全麻。术中膨宫液流量约为180 ml/min、宫腔压力维持在100 mm Hg左右，逐次观察患者宫颈管、宫底、宫角等情况，检测宫腔形态、大小、粘连程度，采用针状电极切开粘连带薄弱处，参照周围正常形态，分离粘连。对较硬粘连组织予以环状电极进行电切至内膜恢复平整，子宫解剖结构恢复正常。术后于宫腔内留置导尿管，将3 ml生理盐水注入球囊内，将2 ml透明质酸钠经导尿管注入宫腔内，以防粘连。术后第3天，再次注入2 ml透明质酸钠。第4天将导尿管拔出，并选择合适的宫形环置入。
1.2.2 雌激素治疗 观察组：术后口服戊酸雌二醇(华中药业股份有限公司，国药准字H42022397)，3 mg/次，2次/d，持续服用56 d，51 d时加服安宫黄体酮胶丸(浙江医药股份有限公司新昌制药厂，国药准字H20040982)，200 mg/次，1次/d，每日晚间服用。本周期治疗结束后，继续服用戊酸雌二醇，3 mg/次，
2次/d，21 d为一周期，连续治疗两个周期，最后6 d加服安宫黄体酮胶丸。对照组：术后周期性服用戊酸雌二醇，3 mg/次，2次/d，给予4个人工周期治疗。最后6 d加服安宫黄体酮胶丸，200 mg/次，每日晚间服用1次。
1.3 观察指标及评价标准
两组患者均于雌激素治疗结束后给予宫腔镜复查，复查情况良好者，可将宫形环取出，尝试妊娠。比较两组患者临床总有效率、月经恢复情况及妊娠结局。(1)显效：宫腔形态完全或基本恢复正常，双侧输卵管在宫腔镜下均可见，腹痛等临床症状基本消失。有效：宫腔形态明显改善，单侧输卵管在宫腔镜下可见，或双侧均未见，腹痛等临床症状有所缓解。无效：宫腔粘连复发，需再次行手术治疗。总有效=显效+有效。(2)子宫内膜厚度：子宫内膜增殖中期与分泌晚期厚度。(3)妊娠结局：妊娠率=受孕成功者/尝试受孕者×100%。(4)月经恢复情况：经期、月经量。
1.4 统计学处理
采用SPSS 18.0软件进行数据处理，计量资料以(x±s)表示，采用t检验，计数资料以率(%)表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗效果比较
观察组与对照组治疗总有效率分别为85.71%、83.33%，差异无统计学意义(字2=0.091，P>0.05)，见表1。
2.2 两组患者术后子宫内膜厚度比较
两组患者子宫内膜厚度在增殖中期与分泌晚期时相比差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。
2.3 两组患者月经恢复情况比
对照组月经量恢复正常率为80.95%(34/42)，观察组为78.57%(33/42)，两组相比差异无统计学意义(字2=0.074，P>0.05);对照组患者平均经期为(5.01±1.05)d，观察组为(4.98±1.02)d，组间比较差异无统计学意义(t=0.133，P>0.05)。
2.4 两组患者妊娠结局比较
两组患者中共有71例患者可尝试受孕(对照组35例，观察组36例)，但对照组与观察组分别有4例、5例患者未准备妊娠。因此，两组患者均有31例尝试受孕。对照组妊娠率为45.16%(14/31)，观察组妊娠率为48.39%(15/31)，两组相比差异无统计学意义(字2=0.065，P>0.05)。
3 讨论
宫腔粘连主要由宫腔手术或人为因素等原因导致子宫内膜基底层损伤，引起肉芽组织生成，子宫内渗出纤维蛋白原，最终形成子宫壁粘连。病情发展严重时，纤维组织可基本替代子宫内膜，宫腔镜直视下无法检查到子宫内膜组织[4]。宫腔粘连已成为危害女性生理健康的重要疾病，尤其是对女性生育功能的影响。
目前，宫腔镜下宫腔粘连术是治疗该病的金标准手术方式，由于其在宫腔镜直视条件下分离粘连组织，能够实现可选择性的分离，从而避免损伤正常的子宫内膜组织。同时，通过分离粘连组织可有效调节雌激素对子宫内膜的刺激，促进子宫内膜恢复正常形态[5]。但术后留置导尿管、置入宫形环、注入透明质酸钠等手段均可对子宫内膜造成一定的损伤，从而对临床疗效及预后造成不良影响，导致宫腔粘连术后仍有较高的复发率。宫腔粘连易复发的原因在于宫腔内创口愈合组织与组织的修复是一个复杂的、动态的反应过程，创面修复时细胞增殖、炎性渗出、胶原积淀等均易导致宫腔再次粘连[6]。临床为防止粘连复发，多从促进子宫内膜创伤部位快速生长方面着手，而临床公认的有效方法为外源性雌激素的大剂量应用，但对于雌激素临床具体用法、剂量，是否与孕激素联用等问题尚无统一的标准。有学者提出，连续性雌激素治疗宫腔粘连较周期性雌激素治疗更有助于子宫内膜恢复正常[7]，而当前该治疗方案已广泛应用于临床实践中，但其仅属于经验性用药，尚缺乏对照研究。本研究即通过对照试验，探讨连续性雌激素治疗与周期性雌激素治疗的临床特征。本研究中，观察组治疗总有效率为85.71%，略高于对照组的83.33%，但差异无统计学意义(P>0.05)，表明两种不同方案均具有显著的治疗效果，可有效修复子宫内膜组织，促进创口愈合，使得宫颈恢复正常形态。其次，两组患者在子宫内膜厚度、月经恢复情况及妊娠结局等差异无统计学意义(P>0.05)，提示宫腔粘连术后连续性或周期性雌激素治疗均可有效改善子宫内膜厚度，恢复月经量及经期，提高妊娠率。
临床研究显示，雌激素在月经周期正常的子宫内膜中扮演着重要的角色，子宫内膜可分为功能层与基底层，卵巢激素的变化对基底层基本无影响，但可引起功能层的变化[8]。雌激素可作用于子宫内膜雌激素受体(ER)，激活转录，增加蛋白质与细胞内DNA的合成，从而促进子宫内膜增殖。子宫内膜的营养供给主要通过螺旋动脉的血管，该血管对激素具有较高的敏感性，ER的表达水平在子宫内膜功能层、浅肌层逐次降低，子宫内膜缺血时，ER表达随之下降。宫腔粘连患者由于子宫内膜损伤，造成ER表达异常，降低了对雌激素的敏感度，进而造成子宫内膜再生能力严重下降。而雌激素可通过促进子宫内膜有丝分裂，使得腺体、血管、间质、子宫内膜增殖、增厚，从而实现创面快速修复、子宫壁的功能性分离，促进新生内膜的增殖，进而能够有效改善月经时间及月经量，避免粘连复发。
综上所述，宫腔粘连术后连续性或周期性雌激素治疗效果相近，均可显著促进月经恢复正常，改善妊娠结局，预防宫腔粘连复发。临床治疗应根据患者子宫膜厚度等具体病情实施针对性的治疗方案。
参考文献
[1]乔琳，何援利。加用防粘连膜的综合方法治疗重度宫腔粘连的临床效果观察[J].实用妇产科杂志，2013，29(9)：686-690.
[2]姜彩霞，麻莉，海宁，等。宫腔粘连术后预防再发粘连的药物应用分析[J].实用药物与临床，2015，18(8)：990-992.
[3]陈丽娟，强萍。大剂量雌激素人工周期治疗在预防中重度宫腔粘连分离术后再粘连中的应用[J].医学综述，2014，20(13)：2461-2463.
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