2021西医综合考研复习：细菌性肺炎

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　　肺炎是指肺的急性渗出性炎症。按病因可将肺炎分为感染性肺炎、理化性肺炎和变态反应性肺炎。按病变部位可将肺炎分为肺泡性肺炎、间质性肺炎。按病变性质可分为浆液性肺炎、纤维素性肺炎、化脓性肺炎、出血性肺炎、干酪性肺炎及肉芽肿性肺炎。按累及范围可分为小叶性肺炎(病变范围以肺小叶为单位)、节段性肺炎(累及肺段)、大叶性肺炎(波及整个大叶或多个大叶)。

　　肺炎有细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎等分类，下面是西综考研知识细菌性肺炎的详细知识点。

　　一、细菌性肺炎

　　1.大叶性肺炎

　　(1)病因及发病机制：主要由肺炎链球菌(1993A32)引起的以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症(1989A67、1993A32、1995C125、2002B99、2005B115、1994X148)，累及肺大叶的大部或全部。除肺炎球菌外，肺炎杆菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、流感嗜血杆菌也可以引起大叶性肺炎。受寒、疲劳、醉酒、感冒、麻醉可以成为大叶性肺炎的诱因。细菌侵入肺泡后，在其内繁殖，特别是形成的浆液性渗出物更加有利于细菌繁殖，引起肺组织的变态反应，肺泡间隔毛细血管扩张通透性增高，并使细菌通过肺泡间孔或呼吸性支气管迅速向邻近肺组织蔓延，从而波及整个大叶，在大叶间的蔓延则是带菌渗出液经叶支气管播散所致。

　　患者多为青壮年，临床表现为起病急，寒战高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰，并有肺实变体征。5～10天后，症状消除。肺组织可完全恢复正常结构和功能。

　　(1)病理变化：典型病变可分为四期。

　　(2)并发症

　　1)肺肉质变(1993A32)：因为中性粒细胞缺少(2009A48)，释放的蛋白酶不足，渗出物不能被完全清除吸收时，则由肉芽组织加以机化，病变部位肺组织变为褐色肉样纤维组织，称为肺肉质变。

　　2)胸膜肥厚和粘连：大叶性肺炎累及局部胸膜，伴发纤维性胸膜炎。

　　3)肺脓肿(1993A32、1994X148)及脓胸：多见于金黄色葡萄球菌引起的大叶性肺炎.

　　4)败血症及脓毒败血症：见于严重感染时，细菌侵入血流繁殖并产生毒素所致。

　　5)感染性休克(1994X148)：感染引起的严重的毒血症时可以发生休克，称为休克型肺炎或中毒性肺炎，死亡率较高。

　　2.小叶性肺炎

　　小叶性肺炎又称为支气管性肺炎，主要由化脓菌如葡萄球菌、链球菌、绿脓杆菌和大肠杆菌等感染引起，病变起始于细支气管，以肺小叶为单位，呈灶状分布的急性化脓性炎症(2002B100、2008B134)，主要发生在小儿和年老体弱者。当患者营养不良、恶病质、慢性心力衰竭、麻醉、手术后等，使机体抵抗力下降，呼吸系统防御功能受损，细菌得以侵入、繁殖，发挥致病作用，引起支气管肺炎(2010A48)。

　　(1)病理变化：病变体征是肺组织内散在的以细支气管为中心的化脓性炎症病灶。病灶大小不一，形状不规则，散布于两肺各叶尤以背侧和下叶最多。肉眼观：两肺表面和切面上散在灰黄色实变病灶，直径一般在0.5～1cm(相当于肺小叶范围)。严重者，病灶可相互融合或累及全叶，形成融合性支气管肺炎，一般不累及胸膜。

　　镜下：病程进展期，细支气管管腔及其周围的肺泡腔内充满脓性分泌物，有较多的中性粒细胞、一些红细胞和脱落的肺泡上皮细胞，纤维素一般较少。病灶周围肺组织充血，可有浆液渗出。由于病变发展阶段的不同，各病灶的病变表现和严重程度也不一致。

　　(2)并发症：小叶性肺炎比大叶性肺炎的并发症严重而危险性大，如心力衰竭、呼吸衰竭、脓毒血症，肺脓肿及脓胸。

　　3.军团菌肺炎

　　军团菌常从呼吸道侵入人体，也可由创面进入，主要侵犯肺泡和细支气管。当其侵入体内后即与中性粒细胞和巨噬细胞黏附，并被吞噬。进入胞质内的军团菌不仅不能被杀灭，反而增生繁殖，导致细胞破裂，产生和释放酶类及细胞毒因子，损伤肺组织。此外，军团菌尚可产生和释放多种毒素引起肺的持续性损伤，并进入血流引起肺外器官和组织的病变。

　　病理变化：病变肺体积增大，质较硬，表面粗糙，可有纤维素附着。镜下，大多数病例(95%)表现为肺组织的急性纤维素性化脓性炎。早期病变以大量纤维素和中性粒细胞渗出为主，常伴有肺组织和细支气管的坏死，崩解的组织及细胞碎片中常可见较多的单核细胞和巨噬细胞。病变晚期主要表现为渗出物及坏死组织的机化和间质纤维化。约有1/3病例累及胸膜。

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