安徽师范大学2015年考研体格检查表
报考专业： 准考证号:
姓 名 |
| 性 |
| 出生 | 年 月 日 | 婚否 |
| 半 正 | ||||||||
文化程度 |
| 民 族 |
| 职 业 |
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籍 贯 |
| 考生本人 |
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所在单位 |
| 联系电话 |
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既往病史 |
| （盖章有效） | ||||||||||||||
（以上栏目由考生本人如实填写,以下栏目考生勿填） | ||||||||||||||||
五 官 科 | 眼 | 裸眼 | 右 | 矫正 | 右 矫正度数 |
医师意见
1、眼科
2、耳鼻喉科
3、口腔科
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左 | 左 矫正度数 | |||||||||||||||
其他 |
| 色觉 | 彩色图案及编码 | |||||||||||||
单颜色识别 | ||||||||||||||||
耳 | 听 力 | 右 米 | 耳 疾 |
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左 米 | ||||||||||||||||
鼻 | 嗅 觉 |
| 鼻及鼻 |
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颜面部 |
| 咽 喉 |
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口 腔 | 唇 |
| 门 齿 |
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其 他 |
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外 | 身 长 | 厘米 | 体重 | 千克 | 皮肤 |
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医师意见 | |||||||||
淋 巴 |
| 甲状腺 |
| 脊柱 |
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四 肢 |
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关 节 |
| 平跖足 |
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其 他 |
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说明：此表应双面打印，由考生本人体检时交医院。"既往病史"一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
内
科 | 血 压 | 毫米 | 心 率 |
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医师意见 | |||||||||
发育及 |
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神经及 |
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呼 吸 |
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心脏及 |
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腹 部 | 肝 |
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脾 |
| 肾 |
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其 他 |
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化 验 检 查 | 血 |
| 肝功 |
| 肾功 |
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胸 部 透 视 |
| 医师意见 | ||||||||||||
其 他 检 查 |
| 口吃 |
| 外貌异常 |
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体 检 结 论 |
负责医师签字 (盖章) | |||||||||||||
体检医院意见 |
体检医院 年 月 日(盖章) | |||||||||||||
复 审 意 见 |
复审单位签字 (盖章) | |||||||||||||
备 注 |
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