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各阶段学籍情况

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就读起止时间

实际就读学校及班级

证明人签字

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工作单位及职务

小学段

初中段

高中段

学校/单位意见

小学负责签字（加盖公章）：

年   月   日

初中负责签字（加盖公章）：

       年   月   日

高中负责签字（加盖公章）：

     年   月   日

县（市、区）

教育局审查意见

小教负责签字（加盖公章）：

年   月   日

中教负责签字（加盖公章）：

       年   月   日

中教负责签字（加盖公章）：

     年   月   日

市（州）、长白山管委会，梅河口市、公主岭市教育局审查意见

小教负责签字（加盖公章）：

年   月   日

中教负责签字（加盖公章）：

       年   月   日

中教负责签字（加盖公章）：

     年   月   日